白银市平川区医疗保障局局长王新江解读 白银市平川区医疗保障局医保政策问答

索引号:GS3144/2021-16995部门:平川区人民政府
栏目:区政策解读来源:白银市平川区医疗保障局
作者:日期:2021-07-28


一、2021年全区城乡居民基本医疗保险参保缴费相关政策

(一)为什么参加城乡居民基本医疗保险?

1.城乡居民基本医疗保险是个人及家庭防止因病致贫返贫的重要措施,只有参加城乡居民医疗保险,住院医疗费用才能按照基本医疗保险、大病保险和医疗救助政策进行报销,看病负担才能大幅减轻。

2.基本医疗保险是国家为居民提供的社会保障之一,保险基金大部分由国家财政补贴,个人缴费不足三分之一,如:2021年城乡居民基本医疗保险人均财政补助标准新增30元,达到每人每年580元(其中,中央财政补贴464元,省级财政补贴102.4元,市级财政补贴5.8元、县级财政补贴7.8元),同步提高个人缴费标准40元,达到每人每年320元。只有参加城乡居民基本医疗保险,才能充分享受国家的好政策。

(二)参保缴费时限是什么时候?

2021年7月1日至 12月31日缴纳2022年城乡居民基本医疗保险(每人320元/年),在规定的参保缴费期内完成参保缴费的城乡居民,待遇享受期为2022年1月1日至2022年12月31日。

(三)大中专学生如何参保?

大中专学生原则上应在学籍地参加城乡居民基本医疗保险。参加白银市城乡居民基本医疗保险的大中专学生,在学籍地或者户籍地异地就医的,区医保局要根据参保人实际需要及时办理异地就医直接结算登记备案手续,备案时间不受一年内不得变更的限制,报销比例不受转外就医调减比例规定限制。

(四)新生儿如何参保?

当年出生的新生儿,监护人应当自出生之日起90天内办理参保登记并缴费。缴费后,新生儿自出生之日起至当年12月31日期间发生的医疗费用均可按规定报销,新生儿参保登记应使用本人真实姓名和身份证明。

(五)退役军人如何参保?

军人退出现役后、由部队保障的随军未就业军人配偶实现就业后,按规定参加基本医疗保险并办理关系转移接续的,不受待遇享受等待期限制。已参加基本医疗保险的随军未就业军人配偶,在军人退出现役后,按规定办理参保和关系转移接续。

(六)参保资助的对象和标准是什么?

1.特困人员和孤儿(含事实无人抚养儿童,下同)给予全额资助;

2.城市全额保障对象和农村一、二类低保对象,资助标准为220元;

3.城市差额保障对象,农村三、四类低保对象和乡村振兴部门认定的返贫致贫人口,资助标准为160元;

4.脱贫人口和符合条件的监测对象(乡村振兴部门认定的易返贫致贫人口),资助标准为100元;

注:具有多重身份的资助对象,按照就高不就低原则给予资助。

(七)参保待遇如何衔接?

1.跨制度参保待遇衔接

(1)由城乡居民基本医疗保险转换至职工基本医疗保险,核准其转换前连续2年(含2年)以上参加居民医保且中断缴费时间不超过3个月的,办理职工医保参保缴费,缴费当月正常享受职工基本医疗保险待遇并停止原参保关系;中断缴费时间超过3个月的,自缴费之日起,设置3个月待遇享受等待期,等待期满后正常享受职工医保待遇并停止原参保关系。

(2)由职工基本医疗保险转换至城乡居民基本医疗保险,核准其转换前连续2年(含2年)以上参加职工医保的不受居民医保参保缴费期限制,其中,中断缴费时间不超过3个月的,缴费后正常享受当年居民医保待遇;中断缴费时间超过3个月且错过居民医保参保缴费期的,自缴费之日起设置3个月待遇享受等待期,等待期满后正常享受当年居民医保待遇。

2.跨区域参保待遇衔接

(1)参保人员在省内跨统筹区转移职工基本医疗保险(含生育保险)关系,中断缴费时间不超过3个月的,从接续缴费(含中断期间补缴医保费用)当月起享受转入地医保待遇,转移期间产生的住院医疗费用由转入地按规定报销;中断缴费时间超过3个月的,自接续缴费之日起,设置3个月待遇享受等待期,等待期满后正常享受职工医保待遇。

(2)参保人员在省内跨统筹区连续参保,出院时跨年度的,按出院时医保关系所在地享受当地医保报销待遇。

(八)参保人员的门诊待遇如何享受?

城乡居民基本医疗保险实行门诊、住院、大病保险相结合的统筹模式。门诊统筹基金按200元/人标准提取(其中:门诊普通疾病100元/人,门诊高血压糖尿病50元/人,门诊慢性特殊疾病50元/人),大病保险基金根据省上确定的按照每人每年90元标准筹资提取,剩余基金作为住院统筹基金。

1.普通门诊。每人每年最高支付限额 100 元,不设门诊日诊疗报销封顶限额。城乡参保居民在基层医疗机构发生的政策范围内的医疗费用,乡级定点医疗机构(乡镇卫生院、社区卫生服务中心)按 65%比例报销,村级定点医疗机构(村卫生室、社区卫生服务站)按 70%比例报销。

2.“两病”门诊。高血压、糖尿病患者在基层医疗机构门诊发生的政策范围内的医疗费用,不设起付线,在年度支付限额内按 50%的比例进行报销。年度最高支付限额分别为高血压400 元、糖尿病 800 元、合并患有高血压和糖尿病的参保人员年度支付限额1200元。

3.慢性特殊疾病门诊。将省、市确定的门诊慢性特殊疾病纳入城乡居民基本医疗保险支付范围,在相应病种年度报销限额内,患者发生的政策范围内医疗费用按 70%进行报销(其中:乙类项目由个人负担 10%)

二、目前,全区医疗保障体系包含哪些医疗保障制度?

(一)城乡居民基本医疗保障制度

1.城乡居民基本医疗保险报销。参加城乡居民基本医疗报销的人员住院报销限额按年计算,每人年度累计最高报销限额为50000 元。参保人员住院治疗,符合《甘肃省基本医疗保险药品目录》、《甘肃省基本医疗保险诊疗项目目录》和《甘肃省医疗服务设施项目目录》(以下简称”三个目录“)有关规定的医疗费用,按规定的起付标准和比例给予报销。“三个目录”中的乙类项目先由个人负担 10%,再按基本医疗保险给付标准支付。

分项

医院等级

一级(乡)

二级(县)

三级(市)

转市域外

起付标准

200元

700元

1200元

3000元

报销比例

80%

75%

70%

60%

 

(1)参保人员异地长期居住、外出务工、创业、求学的,按规定在参保地县(区)城乡居民医保经办机构登记备案后,可在居住地相应级别定点医疗机构就诊享受正常报销政策。异 地备案人员因病情需要转出居住地以外就医的,需办理转诊转院手续。

(2)急危重症患者按照就近原则在定点医疗机构住院治 疗。在市域外就诊的,入院途径属急诊住院,按转市域外转诊的规定予以报销;入院途径不属急诊住院的,按未办理转诊手续的规定给予报销。

(3)在市域外和备案地(居住地)以外就医未按规定办理

转诊手续的,报销标准降低20%。

2.城乡居民大病保险报销

(1)经基本医疗保险报销后,城乡居民达到大病保险起付5000元以上的部分(不包括基本医保起付标准和未按规定办理异地备案、转诊手续的参保患者基本医保报销降低部分),大病保险按照补偿基数:0-1万元(含1万元)报销60%;1-2万元(含2万元)报销65%;2-5万元(含5万元)报销70%;5-10万元(含10万元)报销75%;10万元以上报销80%的比例再次给予报销。

(2)大病保险对低保对象、特困人员(孤儿)和返贫致贫人口实施倾斜保障政策,大病保险起付标准为2500元,分段报销比例分别提高5个百分点。

(3)无第三方责任人的意外伤害纳入大病保险资金补偿范围,最高补偿2万元。

3.医疗救助

(1)医疗救助门诊和住院救助共用年度救助限额,年度救助限额暂按现行政策执行(普通疾病3万元、重特大疾病6万元)。在年度救助限额内,对医疗救助对象政策范围内住院及门诊慢性特殊疾病医疗费用经基本医保、大病保险报销后的个人自付部分,实施分类救助。根据身份类别,及时启动救助程序。

①特困人员(孤儿)医疗救助比例为100% ;

②一、二类低保对象医疗救助比例为75% ,三、四类低保对象和返贫致贫人口救助比例为70% ;

③纳入乡村振兴部门防止返贫致贫监测范围的易返贫致贫人口救助比例为60% ;

④对不属于特困人员(孤儿)、低保对象、返贫致贫人口、易返贫致贫人口的脱贫人口,医疗救助比例实行政策渐退,过渡期内逐步转为按规定享受基本医保、大病保险普惠性待遇。其中,2021年8月1日至12月31日医疗救助比例为60% , 2022年至2025年医疗救助比例逐年下调。

具有多重身份的医疗救助对象,按照就高不就低原则实施救助。

(2)在参保地定点医疗机构就医或规范转诊且在省域内就 医的医疗救助对象,经三重制度支付后政策范围内个人自付医 疗费用超过6000元以上部分,按照30% 给予二次救助,二次救助不计入年度救助限额。

4.城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病病种及申报流程?

(1)白银市城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病的种类有哪些?(50种)

I类(7种):尿毒症透析治疗(慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析及非透析阶段),再生障碍性贫血,血友病,系统性红斑狼疮肾损害,恶性肿瘤放化疗,白血病,器官移植抗排异治疗;

II类(18种):苯丙酮尿症(18岁及以下儿童),精神分裂症,抑郁症,躁狂症,分裂情感性障碍,偏执性精神病,双相(情感)障碍,癫痫所致精神障碍,精神发育迟滞伴发精神障碍,慢性肾炎并发肾功能不全,肝硬化(失代偿期),脑瘫,心脏病并发心功能不全,心脏瓣膜置换抗凝治疗,急性心肌梗塞介入治疗术后,强直性脊柱炎,重症肌无力,股骨头坏死;

III类(14种):脑出血及脑梗塞恢复期,慢性活动性肝炎(含乙、丙型肝炎的抗干扰素治疗),慢性阻塞性肺气肿及肺心病,糖尿病伴并发症,耐药性结核病,癫痫,甲亢,克山病,大骨节病,布鲁氏菌病,支气管哮喘,血小板减少性紫癜,重症帕金森氏病,老年痴呆症;

IV类(11种):高血压病(II级及以上),风湿(类风湿)性关节炎,椎间盘突出,慢性盆腔炎及附件炎,普通肺结核,黑热病,克汀病,包虫病,氟骨症,砷中毒,疟疾。

(2)申报程序

患有门诊慢性特殊疾病的参保居民,在参保地辖区基层医疗机构家庭医生(村卫生室、社区卫生服务机构或乡镇卫生院)指导下,提交申报材料,报经区医保经办机构审核认定后,核发《白银市城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病就医证》(以下简称《门诊就医证》),自审批之日起享受门诊慢性特殊疾病保险待遇。初次申报材料包括:

①患者本人身份证、户口本、社会保障卡复印件,近期1寸彩色免冠照片2张;

②患者本人住院病历资料复印件。I类、II类慢性特殊疾病应当以三级医疗机构住院资料为依据确认,III类、IV类以二级以上医疗机构住院资料为依据确认。

③《白银市城乡居民门诊慢性特殊疾病就医申报审批表》(本人签字,原件1份)。

④年度审核时需提供《门诊就医证》原件。

(3)审核认定

家庭医生依据患者提供的既往住院病历资料,参照《白银市基本医疗保险慢性特殊疾病诊断标准及诊疗范围》,结合患者病情、病史,提出治疗方案和初审意见,10日内报辖区乡镇卫生院、社区卫生服务中心汇总。乡镇卫生院、社区卫生服务中心在5日内对申报材料进行初审,并上报辖区县级以上定点医疗机构进行审核认定,并报区医保局审批后发放《门诊就医证》。

(4)待遇享受

四大类50种疾病纳入城乡居民医保门诊慢性特殊疾病报销范围,不设起付线,在相应病种年度报销限额内,按患者发生合规医疗费用的70%进行报销。

病种年度报销限额为:I类每人年度累计报销限额为20000元(尿毒症透析治疗为60000元);Ⅱ类每人年度累计报销限额为10000元,其中苯丙酮尿症(18岁及以下儿童)为14000元,精神障碍类疾病6000元;Ⅲ类每人年度累计报销限额为3000元;Ⅳ类每人年度累计报销限额为1000元。

(5)报销流程

1.市域内就医的参保城乡居民,可持社保卡和《门诊就医证》,自主选择市域内城乡居民医保市、县、乡三级定点医疗机构即时结算。

2.经审核备案转市域外就诊或因系统原因未及时结算的患者,提交社保卡、《门诊就医证》、发票、处方、费用清单、转诊证明等相关资料,在参保地所在乡镇卫生院(社区卫生服务中心、站)申请报销。

5、高血压、糖尿病(以下简称“两病”)申报流程?

(1)保障范围

①已参保的城乡居民并确诊为“两病”患者纳入“两病”保障范围,由患者将相关资料递交村卫生室,村医及时纳入“甘肃省慢性病管理信息系统”的“两病”参保人员,即可享受“两病”门诊用药保障待遇。

②已纳入门诊慢特病的城乡参保居民,继续执行原门诊慢特病政策,不再纳入“两病”保障范围。

(2)待遇享受

从2021年6月1日起,高血压、糖尿病和同时合并“两病”的年度支付限额分别调整为400元、800元和1200元。参保患者在定点医疗机构发生的政策范围内“两病”门诊药品费用,在年度支付限额内,按50%的比例进行报销。

(二)城镇职工基本医疗保障制度

1.城镇职工基本医疗报销

在一个自然年度内,基本医疗保险统筹基金支付参保患者住院医疗费累计不超过80000 元。个人自付部分超过5000元以上的部分由大病保险基金按规定支付。参保人员住院治疗,符合《甘肃省基本医疗保险药品目录》、《甘肃省基本医疗保险诊疗项目目录》和《甘肃省医疗服务设施项目目录》(以下简称“三个目录”)有关规定的医疗费用,按规定的起付标准和比例给予报销。“三个目录”中的乙类项目先由个人负担 10%,再按基本医疗保险给付标准支付。

分项

医院等级

一级(乡)

二级(县)

三级(市)

转市域外

起付标准

100元

300元

500元

1800元

报销比例

93%

90%

87%

87%

2.城镇职工大病保险报销

参保患者符合基本医疗保险三个目录的住院医疗费按基本医疗保险规定报销后,应由个人自付部分中,超过5000元以上的部分,大病保险按照补偿基数:0-2万元(含2万元)报销65%,2万元以上的部分报销80%,进行一站式报销。

3.城镇职工团体意外险

团体意外伤害保险费用由个人承担,每人每年缴纳80元,参保人员足额缴费,在发生意外事故后按以下办法赔付:

(1)意外住院医疗费用。职工发生意外事故住院的,按实际支出的医疗费用(包括急诊抢救时的门诊费、受医疗条件限制的检查、外购处方药品以及自费药部分)扣除100元免赔后100%进行赔付,最高赔付20000元。

(2)参保职工因意外伤害住院。基本医疗保险或第三方不予赔付的参保职工凭意外住院原始票据及其它资料,根据起付标准办理相关赔付手续。

(3)意外门诊医疗费用。参保职工发生意外事故在县(区)级及以上门诊进行紧急救治,实际支出的医疗费用(包括救治费、检查费、治疗费、医药费等)持原始票据,免赔额0元,扣除自费部分后(乙类自负10%,丙类自负100%)按照90%进行赔付,最高赔付限额1500元。

(4)参保职工意外伤害身故。按80000元一次性赔付身故保险金。

(5)参保职工因意外伤害致残。经市劳动能力鉴定委员会鉴定,按照伤残等级由重到轻共划分为1-10级,伤残程度1级对应的保险金给付比例为100%,10级对应的保险金给付比例为10%,每级相差10%。

(6)参保职工因意外伤害烧伤的。根据《人身保险烧伤保险金给付比例表》的规定,按80000元保险金额乘以该项烧伤所对应的给付比例给付烧伤保险金。

报销咨询电话:0943-6625393(行政事业单位职工)

0943-6670099(企业职工)

4、白银市城镇职工门诊慢性特殊疾病病种及申报流程

(1)白银市城镇职工门诊慢性特殊疾病的种类有哪些?(29种)

恶性肿瘤(含白血病)、慢性肾功能衰竭透析(腹膜透析、血液透析)、慢性肾功能衰竭非透析阶段、器官移植抗排异治疗、急性心肌梗塞介入治疗术后、心脏瓣膜置换术后的抗凝治疗、糖尿病伴并发症、原发性高血压(有合并症者)、慢性活动性肝炎(含乙型、丙型肝炎的干扰素治疗)、肝硬化(失代偿期)、类风湿性关节炎、支气管哮喘、脑梗塞和脑出血恢复期、慢性再生障碍性贫血、血友病、强直性脊柱炎、癫痫、系统性红斑狼疮、慢性肺源性心脏病、慢性阻塞性肺疾病、精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相(情感)障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、抑郁症、躁狂症。

(2)申报程序

参保职工初次申请特殊疾病治疗,应向参保所在地社会保险经办机构指定的定点医疗机构申请认定,并提供《白银市城镇职工特殊疾病就医申请审批表》(以下简称《申请审批表》,一式两份)及近期免冠一寸照片三张;本人社保卡原件及复印件;与申报特殊疾病相符的二级以上公立医疗机构全套完整的住院病历(包括病历首页、入院记录、检验检查结果、出院小结、临时和长期医嘱单、并发症诊断记录)复印件(加盖印章)及诊断证明。

(3)待遇享受

    门诊特殊疾病医疗保险支付费用实行限额管理,结算时乙类检查项目和乙类药品费用由患者自付10%,剩余部分按78%的比例报销。各病种年度报销限额为:恶性肿瘤(含白血病)28000元;慢性肾功能衰竭透析(腹膜透析55000元、血液透析80000元);慢性肾功能衰竭非透析阶段6000元;器官移植抗排异治疗28000元;急性心肌梗塞介入治疗术后4000元;心脏瓣膜置换术后的抗凝治疗3000元;糖尿病伴并发症3000元;原发性高血压(有合并症者)3000元;慢性活动性肝炎(含乙型、丙型肝炎的干扰素治疗)3000元;肝硬化(失代偿期)4000元;类风湿性关节炎2500元;支气管哮喘2000元;脑梗塞和脑出血恢复期3000元;慢性再生障碍性贫血5000元;血友病20000元;强直性脊柱炎4000元;癫痫2000元;系统性红斑狼疮2500元;慢性肺源性心脏病3000元;慢性阻塞性肺疾病3000元;精神障碍类疾病6000元。

(4)报销流程

本地特殊疾病待遇患者对符合基本医疗保险统筹基金支付的特殊疾病门诊医疗费,由医保经办机构与定点医药机构结算。属于个人负担的部分,由参保职工与定点医药机构结算;参保职工结算个人负担的门诊医疗费时,由定点医药机构从参保患者个人账户中划缴,个人账户不足支付的部分由本人现金结算。

异地居住的特殊疾病患者,特殊疾病门诊就医所发生的医疗费用由本人先行垫付,每半年或待遇期满后,由患者持发票原件、处方、特殊疾病就医证(首页+年审页)和社保卡复印件到参保地医保经办机构审核报销。

三、参保人员如何享受国家谈判药品?

(一)什么是国家谈判药品

国家谈判药品是指国家层面牵头进行价格谈判并纳入国家医保目录的药品,药价大幅度降低,且纳入门诊用药报销范围,目前共有221种谈判药品。

(二)谈判药品的使用范围

谈判药品适用于全市城镇职工和城乡居民基本医疗保险参保患者住院、普通门诊、特殊门诊治疗,按照国家对谈判药品明确规定的限定范围支付。

(三)门诊使用谈判药品经办流程

参保患者在门诊使用谈判药品,需单独审批、单独结算。属于特殊疾病长期门诊或门诊慢特病病种范围的,不挤占特殊疾病长期门诊或门诊慢特病名额,但不得重复享受特殊疾病长期门诊或门诊慢特病报销政策;不属于特殊疾病长期门诊或门诊慢特病的,按支付比例单独结算。参保患者不得重复享受门诊两种报销政策。

(四)申报程序

参保患者出院后或经诊断可以门诊治疗用药的,责任医生有义务告知患者(包括转诊患者、本地患者、异地安置患者)携带相关证明到参保地或就医地(异地安置患者)医保经办机构办理申请、备案手续。参保患者申请时,需要提供住院病历复印件或门诊病历及治疗方案,诊断建议(证明)书,以及专门机构特殊化验指标结果报告单。其中使用抗肿瘤靶向药物的患者,以基因检测结果为指征的,应提交具备基因检测技术资质单位出具的基因检测报告。经过医师鉴定、医院医保办复核后在当地医保经办机构审核备案,符合条件的发给《甘肃省谈判药品门诊使用诊疗手册》(范本),可享受一个年度的谈判药品医保待遇。谈判药品医保支付自《甘肃省谈判药品门诊使用诊疗手册》(范本)核发之日起生效。一年后仍需继续使用谈判药品的,应重新申请。

(五)报销流程

享受谈判药品医保待遇的参保患者在指定医药机构购买谈判药品只需支付个人自付部分,医保基金支付的费用由医保经办机构与指定医药机构按月结算。暂不具备即时结算条件的,由患者先行垫付,城镇职工持《甘肃省谈判药品门诊使用诊疗手册》、处方、发票原件、社保卡复印件到参保地医保经办服务大厅报销。城乡居民持《甘肃省谈判药品门诊使用诊疗手册》、处方、发票原件到所在乡镇卫生院或社区卫生服务中心报销。

 

注:以上医疗保障政策如发生调整,按照调整后政策执行。

解读关联文件;白银市平川区人民政府办公室关于2021年平川区城乡居民基本医疗保险征缴工作的通知