2023年度“双随机、一公开” 监管抽查计划

索引号：	11620403013912770D/2023-172854	生成日期：	2023-03-21
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信息来源：平川区医疗保障局

发布时间：2023-03-21 15:40

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为进一步完善创新基金监管方式，维护医保基金安全和公平竞争，在医疗保障领域持续优化营商环境，实现“双随机、一公开”抽查、重点监管相结合，提高监管效能，切实加强医疗保险基金监督管理，维护基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等规定以及省市医疗保障局２０２３年医保基金监管工作总体部署，结合我区实际，制定２０２３年“双随机、一公开”监管抽查计划。

一、工作目标

“双随机、一公开”抽查机制，是深化行政体制改革、加快政府职能转变、推进简政放权、放管结合、优化服务决策部署的重要举措，各股室、中心要充分认识此项工作的重要性和必要性，通过加强监管促进各级各类医保定点医药机构依法使用医保基金。要深入学习贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，继续把维护基金安全作为当前首要任务，全面推行“双随机、一公开”监管，综合运用稽核与行政执法检查相结合的方式，规范现场监督和非现场监督。持续开展医保基金违规使用检查等专项治理行动，压紧压实属地监管责任，始终保持高压态势，切实规范医疗服务行为和医药经营秩序，维护医保基金安全，提高基金使用效能。

二、抽查原则

依法依规、随机选择、公开透明、公正合理。

三、抽查主体与范围

抽查主体为区医疗保障部门，抽查范围为全区医保经办机构和纳入协议管理的定点医药机构。

四、检查内容

按照本计划，对定点医药机构落实《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等法律法规规定和协议约定，履行医保基金管理制度和医保基金使用等事项以及医保经办机构业务办理和内控机制落实等情况进行检查。

五、抽查方式

所有抽查均采用现场检查的方式进行。根据工作需要和我区实际，对全区定点医药机构医保政策落实情况开展专项检查。开展“双随机、一公开”抽查检查，全年抽查１次，抽查范围全覆盖，其中经办机构、二级以上定点医疗机构１００％全覆盖，其他定点医疗机构和定点零售药店抽查比例为３％。其中对定点医疗机构抽查以辖区内上一年度基金支付排名前３０位的为重点，结合投诉举报线索开展。

六、工作要求

（一）深化认识，加强领导。充分认识医疗保障基金监管工作的重要性、紧迫性和艰巨性，将维护基金安全作为当前医疗保障工作的首要任务，以稽核与检查工作为抓手，加强组织领导、日常督导、考核总结等工作，推动医保基金安全、平稳、高效运行。

（二）加强组织，明确责任。综合监管股为牵头股室，做好抽查计划的制定实施、“双随机”系统的全流程管理、应用，做好抽查工作的组织安排、档案整理、结果反馈、问题整改。各股室、区医保服务中心等配合做好相关抽查工作。

（三）突出重点，狠抓落实。按照检查计划，突出“三假”欺诈骗保问题治理重点，切实查深查透、落实责任。注重运用信息化手段，通过数据采集和大数据关联分析，筛选异常数据，加强对现场监督和非现场监督的指导，有针对性地查找和发现问题。

（四）规范执法，严守纪律。工作人员要严格落实行政执法“三项制度”，规范执法程序，确保严格、规范、公正、文明执法。要严格执行检查纪律和各项廉政规定，遵守中央八项规定等各项要求，注意工作方式方法，切实做到依法检查、文明检查，自觉接受被检查单位的监督。对检查中获取的相关信息要严格保密，未经批准，任何单位和个人不得对外披露。

（五）公平公正，公开透明。严格按照相关法律法规，规范流程，实施监管，推进随机抽查监管制度化、规范化，并加大宣传力度，营造良好社会氛围．做到抽查事项公开、程序公开、结果公开，抽查对象遵循随机、均衡原则，避免重复、多头检查。

七、其他情况

根据工作需要，可按照《医保基金使用监督管理条例》等法规规章的规定，聘请符合条件的第三方机构协助开展检查工作。

附件：１．２０２３年白银市平川区医疗保障局内部“双随机、一公开”抽查计划表

２．白银市平川区医疗保障局“双随机、一公开”领导小组

2023年（单部门）平川区医保局2023年度部门内“双随机、一公开”抽查工作计划表.xlsx