一年来，我们坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习党的二十大和二十届二中、三中、四中全会精神，全面贯彻习近平总书记对甘肃历次重要讲话重要指示批示精神和关于医疗保障工作的重要指示批示精神，认真落实区委、区政府和省市医保部门的部署要求，按照“促改革、强赋能、精管理、优服务、惠民生”的总体思路，坚持以人民健康为中心，以政治建设为统领，以基金安全为底线，以深化改革为动力，以优化服务为抓手，统筹推进各项重点工作，圆满完成了年度目标任务，为推动全区医疗保障事业高质量发展奠定了坚实基础。

严格政策落实，群众医疗保障获得新改善。坚持尽力而为、量力而行，稳步提高医疗保障待遇水平，促进制度更加公平、更可持续。巩固拓展医保脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。继续将全区22790名农村低收入人口和已脱贫人口纳入三重保障范围，实现参保全覆盖、资助全落实、待遇全享受。全区农村低收入人口和已脱贫人口参保率达到100%，其中为符合资助条件的19544人资助317.9万元。全区农村低收入人口和已脱贫人口住院4196人次、报销2270.72万元，坚决守住了不发生因病规模性返贫底线。强化门诊慢特病经办服务管理。2025年1月1日起，基本医疗保险门诊慢特病实行全省统一病种目录、统一待遇标准、统一经办管理。同时，新增5种门诊慢特病病种跨省异地就医直接结算，解决了绝大部分跨省门诊慢特病患者就诊垫资负担。截至目前，新增门诊慢特病备案1892人，新纳入“两病”567人。完善城乡居民基本医疗保险普通门诊报销政策，自2025年5月1日起一级定点医疗机构报销比例从70%提高到80%；村卫生室（社区卫生服务站）报销比例从80%提高到90%。

推进参保扩面，待遇保障能力实现新提升。深入推进全民参保计划，不折不扣落实常住地参保、筹资缴费、激励约束、精准扩面、资金保障等基本医保参保长效机制。2025年，全区参加基本医疗保险177887人，基金收入39015.4万元、支出31339.64万元，结余7675.76万元，医保基金运行总体安全平稳。城乡居民基本医疗保险应参保124018人，实际参保121794人，参保率98.21%，基金收入13397.34万元、支出11941.56万元，较上年同期减少8.14%。其中：本地住院补偿21708人次6048.97万元，异地就医补偿19736人次3565.32万元，门诊补偿148736人次1377.11万元，大病保险补偿5983人次950.16万元。城镇职工基本医疗保险参保56093人，基金收入25618.06万元、支出19398.08万元，较上年同期减少6.72%。其中：本地住院补偿6387人次2882.92万元，异地就医结算7886人次5636.25万元，门诊及药店购药727537人次9193.34万元，生育保险待遇享受690人次878.22万元，大额医疗费用补助4318人次744.66万元。医疗救助累计资助参保24625人438.45万元；累计救助支出1191.66万元。其中：“一站式”救助支出1064.18万元，手工结算救助支出11.72万元，依申请救助支出125.76万元。

织密监管网络，基金安全运行彰显新担当。坚持将集中整治、医保基金突出问题专项整治和医疗医保领域突出问题专项整治“突击战”结合起来，深入推进打击欺诈骗保行为，着力提升监管效能，持续规范医保服务行为。全面开展自查自纠。组织各定点医药机构开展医保基金使用自查自纠，全区41家定点医疗机构退回违规费用780834.01元、65家定点零售药店退回违规费用27586元，共计退回违规费用808420.01元。加大监督惩处力度。对118家定点医药机构开展现场检查，依约依规处罚73家。其中：约谈24家、限期整改73家、暂停协议17家、解除协议10家、立案行政处罚6起，共责令退回违规费用1128749.99元、拒付106880.88元、收缴罚款1269091.45元。坚持基金运行分析。定期对基金收支运行情况进行分析、比对，并制发2024年1-12月、2025年1-9月份基本医疗保险基金运行报告，有效防范和化解基金运行风险。强化智能审核监测。通过智能监管子系统对2024年7月至12月各定点医药机构医保结算数据开展智能审核，共追回违规使用的医保基金305434.56元。

突出制度改革，重点改革任务走出新路径。聚焦医保基金高效运行与民生保障提质，以支付方式改革为抓手，联动医药耗材集采常态化推进，构建起“控费、协同、惠民”三位一体的医保管理新格局。提升药品耗材集中带量采购管理成效。扎实推进集中带量采购扩面增效，不断扩大药品耗材集采范围，全年共落地执行国家组织的集采药品，以及省级联盟集采药品21批次539种个品种，耗材19批31个品种，药品价格平均降幅为50%，医用耗材平均降幅65%。完成3批次国家集采药品结余留用考核，拨付结余留用资金23.48万元。深入开展集采药品“三进”(进零售药店、进民营医疗机构、进基层医疗机构)行动，巩固扩大医药集采降价惠民成果，目前有1家药店实现集采药品直供。深入推进医保支付方式改革。严格落实省市医保部门“一手抓扩面，一手抓规范”的工作思路，以绩效管理为导向，认真执行DIP经办管理规程、结算管理办法、特例单议和补充协议等制度，完善区域总额预算管理机制，协同推进按床日付费、符合中医特点的医保支付方式。截止目前，按照DIP支付方式向各定点医疗机构拨付7542.15万元。认真做好医保目录管理。严格执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年）》，积极组织定点医疗机构开展医保药品目录贯标工作。新版目录共收集西药和中成药3159个，其中：西药1398个，中成药1336个，协议期内谈判药品部分425个。另外，还有基金可以支付的中药饮片892个。规范医疗服务价格和医用耗材目录管理。按照要求开展了四批次医疗服务项目和医用耗材价格调整工作。规范整合放射检查类、麻醉类、中医针法类等8类医疗服务项目，共计270个主项目及285个子项目，同时修订5个现行项目、删除原各类项目825个；规范调整涉及麻醉类相关医用耗材14类。

创新服务模式，医保经办效能实现新突破。以“智慧医保”建设为引擎，推动医保经办服务数字化、智能化转型，不断提升人民群众的便捷度和满意度。

1.健全完善内控管理。制定印发了《医保经办机构内部控制实施细则》《医保经办风险防控应急预案》等4项规章制度，进一步明确了各岗位职能及工作职责，真正将内控的触角延伸覆盖至所有岗位和工作环节，切实靠实经办责任，有效规避廉政风险点，提升医保经办机构内控管理能力。

2.增强经办服务效能。认真落实15项医保服务领域“高效办成一件事”事项清单，做好18项经办服务事项下沉乡镇（街道）、12项事项下沉村（社区），有力提升基层医保服务能力，增强经办事项“掌上办”“网上办”服务效能。扎实开展药品耗材追溯码采集应用，7月1起全区所有定点医药机构已开展依码结算。积极推广医保钱包跨省使用，全区定点医药机构于5月12日，实现了全省全域职工医保个人账户跨省共济使用，增强医保制度的互助共济性。将符合条件的三级、二级定点医疗机构逐步接入全省医保移动支付平台，实现挂号、就医、结算等“一码”就医全流程服务，大幅优化了就医体验，减少排队时间，提升结算效率。

3.提升医保服务惠民“温度”。聚焦群众在待遇享受、就医、购药等方面操心事、烦心事、揪心事，积极解决群众“急难愁盼”问题19件；答复12345服务热线问题、信访转办件42件（其中咨询类30件、投诉类10件），满意度100%。

4.持续推进医保政策入万家行动。深入各乡镇（街道）、定点医疗机构开展医保政策宣讲。全年共对11家乡镇（街道）、3家定点医疗机构开展了政策宣讲，发放政策宣传资料30000余本、宣传手提袋6400个、宣传围裙9000个；开展《医保那些事》政策解读直播间12期。

2026年不断提高医保经办服务效能。强化数字赋能经办服务，全面推广刷脸支付、一码支付、移动支付、信用支付等数字化服务应用，满足参保群众多场景多层次的医保需求。加强异地就医管理，将异地就医直接结算费用纳入日常审核和智能审核范围，及时清算异地就医结算费用，有效缩短定点医药机构回款时间。利用智能审核和监控“两库”规则，实现定点医药机构医保结算费用审核全覆盖。加强两定机构绩效考核，规范“两定”机构协议管理，完善定点医疗机构准入退出机制。拓展多元服务渠道，推进医保服务领域“高效办成一件事”重点事项落实，有力推进医保经办服务的标准化、信息化、协同化建设，切实推动医保政策落地执行、经办便捷高效、服务可感可及。