白银市平川区和生建材厂“4·28”

一般机械伤害事故调查报告

2024年4月28日上午8时30分至8时40分，白银市平川区和生建材厂发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失143万余元。

事故发生后，平川区委、区政府主要领导高度重视，立即指示区应急管理局、公安平川分局、工信局、宝积镇人民政府迅速开展应急救援和善后处置工作、安抚伤亡家属情绪，务必尽快查明事故原因、明确事故性质、认定事故责任、吸取教训。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）等有关法律法规要求，区政府成立了以区应急管理局、公安平川分局、宝积镇人民政府、区工信局、区总工会等单位有关人员为成员的白银市平川区和生建材厂“4·28”一般事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请纪委监委派员参加。事故调查组下设综合协调组、管理调查组、技术分析组和善后处置组4个工作组，全面开展事故调查处理工作。

事故调查按照“依法依规、科学严谨、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、人员问询、查阅资料等方式，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施与建议。

一、基本情况

（一）事故发生单位情况

白银市平川区和生建材厂成立于2009年03月17日；为个人独资企业；企业营业信用代码：916204036860656847，企业法人张明银；企业位于甘肃省白银市平川区宝积乡黑水村。经营范围有砖瓦、石材等建筑材料制造；石膏、水泥制品及类似制品制造；其他非金属矿物制品制造；木材加工；节能技术推广服务；耐火材料制品制造；水泥、石灰和石膏制造；陶瓷制品制造；木制品制造；陶瓷、石材装饰材料零售；人造板制造；非金属废料和碎屑加工处理；建材批发。

白银市平川区和生建材厂原有1座26门轮窑，年产500万块粘土红机瓦和600万块粘土空心砖，轮窑生产线主要由粘土、沫煤进行生产。2021年4月，经白银市平川区发展和改革局行政审批许可，投资2300万元，依托原有粘土矿山，拆除原有轮窖，改建年产6000万块折标砖隧道窑生产线两条。新建生产车间16000㎡，新建固废垃圾原料堆场3000㎡。煤矸石堆场1500㎡，库房、职工休息室、业务用房，配套建设环保、消防等设施。

（二）事故发生单位安全管理情况

经现场勘验、调查询问、调阅资料，情况如下：

制定了《安全生产责任制》，《安全生产管理制度》，《安全操作规程》，《劳保用品管理制度》，《安全标志、安全防护设施管理制度》、《三级安全教育记录卡》等，设置了安全管理机构。按照规定向工人发放劳动防用品，要求进入车间必须佩戴安全帽。在事故发生点皮带机旁未设置防护栏，未悬挂安全标志。进入车间工作人员未按规定佩戴安全帽。三级教育记录不全，未记录培训课时，且考试内容针对性不强，三级教育只有一次考核。未提供林某某4月12日班组转岗培训教育及考核合格记录。

（三）相关部门单位监管情况

1.白银市平川区应急管理局。按照2024年安全生产监管执法工作计划，区应急局非煤股对白银市平川区和生建材厂安排2次专项检查，同时每季度和重点时段组织1次安全大检查。3月11日，白银市平川区和生建材厂申请复工复产，3月14日，非煤股组织执法人员对该厂进行检查，由于该厂尚未正式复工复产，非煤股就该企业深入开展“复工复产第一课”，落实省市区安全生产工作会议精神、吸取各类事故教训等方面提出具体要求3条。

2.白银市平川区宝积镇人民政府。宝积镇人民政府落实属地监管责任，将白银市平川区和生建材厂纳入监管范围。2024年，对该厂进行日常监督检查2次（3月21日、4月16日），就企业切实履行安全生产主体责任，落实安全生产“五个一”工作，加强安全生产宣传教育等方面提出意见建议。

（四）事故发生经过

2024年4月28日07时00分，白银市平川区和生建材厂粉土车间员工林某某、魏某某按时到岗按照正常流程开展工作，一起开始清理带式输送机周边的撒料。

08时30分，车间主任杨某某与林某某一起开启粉土车间的设备，期间魏某某前往粉土车间门外的进料口开展工作；开机后杨某某离开粉土车间，并前往隔壁陈化车间巡视。

08时40分，杨某某返回粉土车间，没有见到林某某，随即询问魏某某，魏某某回复杨某某自己没有看见林某某。

08时47分，打电话给刘某某让其联系林某某，刘某某随即打电话给林某某，但电话处于无人接听状态，后经公安证实林某某的手机放在宿舍并未随身携带。

08时50分左右，刘某某前往粉土车间查看，09时05分，刘某某发现林某某在带式输送机回料转运皮带顶端的电机附近，面朝下，头朝皮带顶端方向，其上半身裸露，爬在皮带与电机中间，下半身部分身体（左腿）搭在皮带上方，此时皮带处于运转状态，刘某某见状立马上前将林某某抱下来，发现林某某额头左侧有5-6cm的伤口，未出血，左腿部有伤。刘某某随即对林某某进行了心肺复苏按压，在按压几下后突然意识到设备没有停止，于是起身呼喊杨某某，让其立即关停设备，随后继续对林某某进行心肺复苏抢救；杨某某在关停设备后随即赶来，两人发现林某某并没有反应。

09时08分，刘某某拨打了120救援电话，因为慌乱致使操作失误不小心挂断电话，在09时11分再次拨通了120救援电话，并说清了现场具体情况。随后继续对林某某进行心肺复苏抢救措施。

09时40分，120救护人员到达现场，对林某某展开抢救，并对其做了心电图及相关检查，经过检查后发现林某某已无生命体征，于09时45分宣布抢救无效、死亡。

09时50分，刘某某给公安平川分局打电话报案，公安平川分局在10时10分到达事故现场对案件展开调查取证工作。

（五）事故现场及作业情况

1.气象环境

据平川区4月28日天气预报，事发区域阴有小雨，气温6-14℃，南风3级，能见度低。

2.事故现场周边环境

该事故发生企业位于白银市平川区宝积乡黑水村，在平川区正北方向，距平川区10km，距刘白高速公路6km。行政区划隶属平川区宝积镇管辖。白银市平川区和生建材厂东面为荒山，南面与坤瑞恒建材厂隔山而建；西面为裕祥建材厂；北面为金河建材厂，企业粘土矿位于厂址南侧；厂区周边500m范围内没有学校、医院及公共建筑和主要建筑物。

3.作业情况

2024年4月28日07：00分，粉土车间粉土工林某某、魏某某到岗后开展日常工作。两人到岗后首先开始清理粉土车间带式输送机及其周围的撒料。

08：30在车间主任杨某某的安排下，林某某和杨某某开启了粉土车间的设备，魏某某前往粉土车间门外的进料口开展工作，林某某在开启设备后进行设备的巡查工作。

现场回料转运皮带周围及其下部运料转运斗处易靠近区域未按设计安装防护栏。运料转运斗使用钢架焊接在转运皮带廊底部钢架上，使用两块宽约35cm钢垫板与混凝土地面连接（钢垫板间距15cm），为转运皮带输送物料，转运斗地坑深约0.8m。

回料转运皮带为上行皮带，长度约7m，在皮带上方距其最底端4.5m处设有一长65cm、宽40cm、高30cm、重200kg的除铁器，与皮带垂直最大距离为17cm，最小距离为7cm。

回料转运皮带附近未按照规定设置急停装置。

作业人员林某某在事故发生时未佩戴安全帽。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

1.事故造成的人员伤亡情况

事故致一人死亡。平川区人民医院居民死亡医学证明书显示，林某某死亡时间：2024年4月28日9时45分；死亡地址：其他场所；死亡原因：头部外伤。

2.事故造成直接经济损失等情况

依据《企业职工伤亡事故急救损失统计标准（GB6721-1986）》等标准和规定统计，核定该起事故造成直接经济损失143万余元。其中：根据事故发生单位与死者家属签订的《赔偿协议书》显示伤亡人员赔偿费用共计143万元。未造成设备损坏、环境污染等影响。

二、事故应急处置及评估情况 

（一）事故信息接报及响应情况

09时18分，刘某某打电话给张明银（白银市平川区和生建材厂法人代表）汇报事故情况，张明银于09时38分到达事故现场，张明银让其哥哥张某某将事故信息上报给区应急局。

10时35分张某某向区应急局打电话上报事故信息。

10时37分，平川区应急管理局办公室工作人员向局长电话报告事故发生情况。

10时45分，平川区应急管理局局长向分管副区长电话报告事故发生情况。

4月28日11时10分，平川区应急管理局相关工作人员到达事故现场。

（二）事故现场应急处置情况

09时05分，事故发生后，刘某某首先将林某某从皮带上方抱下来放到平地上，立即关闭设备，并对林某某进行了心肺复苏，09时11分拨打了120急救电话；09时50分，给公安平川分局打电话报案。

（三）医疗救治和善后情况

伤者林某某由于头部外伤(《居民死亡医学证明（推断）书》),于2024年4月28日09时45分左右经平川区人民医院现场抢救无效死亡。

10时50分左右公安平川分局打电话给当地殡仪馆，殡仪馆等待相关人员进行完调查取证工作后，于12时00分左右将林某某尸体拉回殡仪馆存放。

2024年4月28日，公安平川分局联系林某某家属告知具体情况，林某某家属于4月29日到达平川区，张明银安排家属住宿，然后安排了医生和员工配合宝积镇政府相关工作人员安抚遇难者家属并进行协商，最后由甲方张明银、乙方死者家属协商完毕，获得死者家属谅解。

2024年5月5日将赔偿款落实到位，于5月6日晚上将死者尸体火化，当晚死者家属携带骨灰返回老家。

（四）事故应急处置评估

事故调查组对本次事故应急抢险救援工作，分析现场实际应急救援经过，综合评价认为：本次事故应急抢险救援工作应急响应比较迅速，救援组织及时，应急处置措施得当，未造成次生事故发生。

三、事故原因分析及事故性质

（一）直接原因

林某某，白银市平川区和生建材厂粉土车间工人，其在粉土车间作业过程中被运转的回料皮带带入，受皮带物料及除铁器（除铁器距皮带约17CM左右）撞击挤压受伤，身体多处受到伤害，经抢救无效死亡。从调查情况看，事故发生车间带式输送机回料转运皮带存在安全隐患；林某某未佩戴劳动防护用品，冒险进入危险区域。综上所述是导致本次事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.白银市平川区和生建材厂未督促从业人员穿戴安全劳动防护用品；

2.白银市平川区和生建材厂未及时检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；

3.安全防护设施失效。回料皮带未在规定位置安装急停按钮；皮带机头、机尾滚筒转动部位未设置防护罩，给料转运斗处人员易接近部位未设置防护装置，虽不是事故触发点，但为事故发生提供了可能性；

4.单人岗位监护不力。企业未对需要监护的粉土岗位配置足够人员，导致粉土工只能单人作业，而无监护人员。

5.白银市平川区和生建材厂教育培训不够。林某某三级教育记录不全，未记录培训课时，且考试内容针对性不强，三级教育只有一次考核。未提供林某某4月12日班组转岗培训教育及考核合格记录。

6.白银市平川区和生建材厂未配备安全管理人员。未保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。

7.林某某安全意识淡薄，对安全风险预判不足。

（三）事故性质

经调查认定，白银市平川区和生建材厂“4.28”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

四、有关责任单位存在的主要问题

白银市平川区和生建材厂未督促从业人员穿戴安全劳动防护用品；未及时检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；未采取有效的安全防护措施；教育培训不够；未配备安全管理人员，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。在有较大危险因素的生产经营场所和设施、设备上，未设置明显的安全警示标志。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）免于追责问责人员（1人）

林某某，男，白银市平川区和生建材厂粉土工，安全意识淡薄，缺乏对劳动危险性的认识，未佩戴安全帽，在进行劳动作业过程中，未按操作规程进行操作，导致其卷入回料皮带，经120医护人员现场抢救无效死亡。其行为违反了《中华人民

共和国安全生产法》第五十七条、第五十八条规定，对事故的发生负直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）建议给予行政处罚人员（2人）

1.张明银，男，白银市平川区和生建材厂法定代表人。未保证本单位安全生产投入的有效实施；未及时督促检查本单位的安全生产工作，及时发现消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（四）（五）项的规定，对事故的发生负主要管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第（一）项规定，建议由平川区应急管理局给予其人民币2.4万元（大写：贰万肆仟元，5000元/月*12月*40%=24000元）罚款的行政处罚。

2.刘某某，男，白银市平川区和生建材厂安全厂长。其《安全生产知识和管理能力考核合格证》过期，未及时发现运输皮带周围未设置安全警示标志，未及时纠正工作人员佩戴安全帽的违规行为，未及时检查本单位的安全生产状况、及时排查生产安全事故隐患、提出改进安全生产管理的建议的行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）（六）项的规定，对事故的发生负主要管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议由平川区应急管理局给予其人民币1.68万元（大写：壹万陆仟捌佰元，7000元/月*12月*20%=16800元）罚款的行政处罚。

（三）建议给予行政处罚的单位（1家）

白银市平川区和生建材厂未督促从业人员穿戴安全劳动防护用品；未及时检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；未采取有效的安全防护措施；教育培训不够；未配备安全管理人员，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。在有较大危险因素的生产经营场所和设施、设备上，未设置明显的安全警示标志；其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条、第二十九条、第三十五条第一款、第四十二条规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项规定，建议由平川区应急管理局处人民币31万元（大写：叁拾壹万元）罚款的行政处罚。

六、事故防范措施建议

针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步加强安全生产工作，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施建议：

（一）相关部门要重视推动安全管理基础薄弱、机械自动化程度低的中小微企业“三化”改进政策，提升企业管理效能和本质安全水平。

（二）相关部门加强对企业安全生产的监督和帮扶力量，排查企业生产现场存在的安全隐患，帮助其依法依规建立合理、可行的应急预案，并加大安全管理力度，增强安全意识，防范事故发生。

（三）白银市平川区和生建材厂应该对生产现场配置合格的安全管理人员以及足够的作业人员；完善各个作业岗位的操作规程并严格执行；加强工程建设项目设计管理，严格按照设计进行施工，对作业中的风险进行评估、落实风险管控措施；积极推动企业生产自动化、智能化的发展。

（四）白银市平川区和生建材厂应立即建立健全安全风险分级管控体系，确保按照安全风险级别采取相应管控措施，确保符合《中华人民共和国安全生产法》第四十一条的要求。

（五）白银市平川区和生建材厂应完善安全教育培训体系管理，加强员工的三级安全教育，确保每位员工接受全面且具有针对性的培训，同时保留完整的培训记录和考核结果，满足《安全生产法》第二十八条的规定。

（六）白银市平川区和生建材厂应按要求增设安全防护设施，在所有存在安全隐患的机械设备周围安装必要的防护栏杆、急停按钮等安全装置，特别是类似回料皮带区域，遵守《安全生产法》第三十一条和第三十六条规定。

（七）白银市平川区和生建材厂应优化作业流程与人员配置，修订各岗位操作规程，确保包含单人作业时的自我保护措施。同时，为关键岗位配置足够的作业人员和监护人员，避免单人作业无人监护的状况。

白银市平川区和生建材厂“4.28”

  一般机械伤害事故调查组

2024年8月