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白银市平川区医疗保障局基本医疗保险慢性特殊病种申报流程

来源:默认管理员 | 作者:默认管理员 | 日期:2020-01-13 10:10 | 阅读:

为了切实提高医保工作效率,充分发挥专业鉴定机构的优势,进一步方便群众办事,结合我区医疗资源实际,现就规范基本医疗保险慢性特殊病种申报流程有关事宜通知如下:

一、申请认定程序

(一)城乡居民医疗保险慢性特殊病种。患有规定的慢性特殊病种参保居民,到户口或居住地所在乡镇卫生院(社区卫生服务中心)等定点医疗机构,提交申请认定材料,填写《白银市城乡居民特殊疾病门诊就医申请审批表》(附件1)。定点医疗机构对申请材料进行审核并整理后,于每月10-15日将I类、II类上报到白银市中心医院医保办,III类、IV类上报到区医院医保办,由以上两家定点医疗机构对所申报病种相关的检查、化验项目、用药用量等进行慢性病鉴定;患精神类疾病的人员携带上述材料到白银市精神卫生中心进行认定。鉴定结束后由白银市中心医院、区医院和白银市精神卫生中心经办人员于每月30日前上报区医保经办机构审批确认。符合条件的,核发《白银市城乡居民基本医疗保险慢性特殊疾病门诊就医证》,纳入报销范围,待遇享受期从审批之日算起。经批准确认的慢性特殊疾病患者信息由区医保经办机构备案到城乡居民医保信息系统中。

(二)城镇职工医疗保险慢性特殊病种。依据《白银市城镇职工特殊疾病门诊就医管理暂行办法》,城镇参保职工初次申请特殊疾病治疗,应向参保所在地社会保险经办机构指定的定点医疗机构申请认定:甲类特殊疾病申请认定定于白银市中心医院,乙类特殊疾病申请认定定于平川区人民医院。参保职工提供以下材料:

1、《白银市城镇职工特殊疾病就医申请审批表》(以下简称《申请审批表》,一式两份)及近期免冠一寸照片三张;

2、本人身份证、社保卡(医疗保险证)原件及复印件;

3、与申报特殊疾病相符的二级以上公立医疗机构全套完整的住院病历(包括病历首页、入院记录、检验检查结果、出院小结、临时和长期医嘱单、并发症诊断记录)复印件(加盖印章)及诊断证明。

4、医疗保险经办机构需要提供的其他资料。

指定的定点医疗机构(甲类白银市中心医院、乙类平川区人民医院)根据病史资料和病情诊断,按照认定标准为参保职工进行特殊疾病初次认定和年度审核,并在《申请审批表》或《白银市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊就医证》(以下简称《门诊就医证》)中形成认定结论或年审记录,不得以特殊疾病认定和年度审核为由要求参保患者住院。

特殊疾病认定和年度审核由指定的定点医疗机构相关科室及副主任以上医师在审核病历资料和诊断病情的基础上出具疾病诊断证明进行认定,并根据需要制定治疗方案,医务科进行复核。

参保职工在统筹区域内跨县(区)转移城镇职工基本医疗保险关系,其特殊疾病待遇资格随同转移,并在新参保地的医疗保险经办机构备案后继续享受特殊疾病门诊就医待遇。跨险种和统筹区域外转移接续基本医疗保险关系的参保职工,其原特殊疾病资格须重新申请认定。

二、档案管理

医保经办机构对审批后城乡居民慢性特殊病种的档案材料交由乡镇卫生院(社区卫生服务中心)归档管理,并负责对符合条件的人员发证。城镇职工医保慢性特殊病种的档案材料由指定的定点医疗机构按月将符合认定标准的申请资料和需年度审核的《门诊就医证》统一报送至医疗保险经办机构复核确认,确认通过的发放《门诊就医证》,参保职工按照核定的期限享受特殊疾病门诊就医待遇。

三、工作要求

各级定点医疗机构要高度重视城乡居民医疗保险慢性特殊病种申报的工作,确定专人、靠实责任、加强协调,确保申报流程规范有序。



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白银市平川区医疗保障局基本医疗保险慢性特殊病种申报流程

来源:默认管理员 | 作者:默认管理员 | 日期:2020-01-13 10:10 | 阅读:

为了切实提高医保工作效率,充分发挥专业鉴定机构的优势,进一步方便群众办事,结合我区医疗资源实际,现就规范基本医疗保险慢性特殊病种申报流程有关事宜通知如下:

一、申请认定程序

(一)城乡居民医疗保险慢性特殊病种。患有规定的慢性特殊病种参保居民,到户口或居住地所在乡镇卫生院(社区卫生服务中心)等定点医疗机构,提交申请认定材料,填写《白银市城乡居民特殊疾病门诊就医申请审批表》(附件1)。定点医疗机构对申请材料进行审核并整理后,于每月10-15日将I类、II类上报到白银市中心医院医保办,III类、IV类上报到区医院医保办,由以上两家定点医疗机构对所申报病种相关的检查、化验项目、用药用量等进行慢性病鉴定;患精神类疾病的人员携带上述材料到白银市精神卫生中心进行认定。鉴定结束后由白银市中心医院、区医院和白银市精神卫生中心经办人员于每月30日前上报区医保经办机构审批确认。符合条件的,核发《白银市城乡居民基本医疗保险慢性特殊疾病门诊就医证》,纳入报销范围,待遇享受期从审批之日算起。经批准确认的慢性特殊疾病患者信息由区医保经办机构备案到城乡居民医保信息系统中。

(二)城镇职工医疗保险慢性特殊病种。依据《白银市城镇职工特殊疾病门诊就医管理暂行办法》,城镇参保职工初次申请特殊疾病治疗,应向参保所在地社会保险经办机构指定的定点医疗机构申请认定:甲类特殊疾病申请认定定于白银市中心医院,乙类特殊疾病申请认定定于平川区人民医院。参保职工提供以下材料:

1、《白银市城镇职工特殊疾病就医申请审批表》(以下简称《申请审批表》,一式两份)及近期免冠一寸照片三张;

2、本人身份证、社保卡(医疗保险证)原件及复印件;

3、与申报特殊疾病相符的二级以上公立医疗机构全套完整的住院病历(包括病历首页、入院记录、检验检查结果、出院小结、临时和长期医嘱单、并发症诊断记录)复印件(加盖印章)及诊断证明。

4、医疗保险经办机构需要提供的其他资料。

指定的定点医疗机构(甲类白银市中心医院、乙类平川区人民医院)根据病史资料和病情诊断,按照认定标准为参保职工进行特殊疾病初次认定和年度审核,并在《申请审批表》或《白银市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊就医证》(以下简称《门诊就医证》)中形成认定结论或年审记录,不得以特殊疾病认定和年度审核为由要求参保患者住院。

特殊疾病认定和年度审核由指定的定点医疗机构相关科室及副主任以上医师在审核病历资料和诊断病情的基础上出具疾病诊断证明进行认定,并根据需要制定治疗方案,医务科进行复核。

参保职工在统筹区域内跨县(区)转移城镇职工基本医疗保险关系,其特殊疾病待遇资格随同转移,并在新参保地的医疗保险经办机构备案后继续享受特殊疾病门诊就医待遇。跨险种和统筹区域外转移接续基本医疗保险关系的参保职工,其原特殊疾病资格须重新申请认定。

二、档案管理

医保经办机构对审批后城乡居民慢性特殊病种的档案材料交由乡镇卫生院(社区卫生服务中心)归档管理,并负责对符合条件的人员发证。城镇职工医保慢性特殊病种的档案材料由指定的定点医疗机构按月将符合认定标准的申请资料和需年度审核的《门诊就医证》统一报送至医疗保险经办机构复核确认,确认通过的发放《门诊就医证》,参保职工按照核定的期限享受特殊疾病门诊就医待遇。

三、工作要求

各级定点医疗机构要高度重视城乡居民医疗保险慢性特殊病种申报的工作,确定专人、靠实责任、加强协调,确保申报流程规范有序。



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